چگونگی تولید لنف :

مایعات و مواد و مولکولها از طریق سرخرگها به مویرگها منتقل می شوند پس از تبادل مواد و گازهای تنفسی قسمت عمدۀ مواد زاید از طریق سیاهرگها جمع آوری می شوند ، ولی همواره درصد ناچیزی از آنها در نسج باقی می ماند که سیستم لنفاوی مسئول بازگرداندن آنها به گردش خون است . مایع لنف یا به اختصار لنف ، مایع غلیظی است که پس از جذب مواد داخل مویرگهای لنفاوی بوجود می آید و حاوی پروتئین و گلبولهای سفید است. لنف برخلاف خون بی رنگ است .

لنف ادم (اختلال عملکرد سیستم لنفاوی) :

عوامل زیادی وجود دارند که موجب اختلال در کار سیستم لنفاوی و در نتیجه ایجاد تورم می شوند . بر این اساس لنف ادم را می توان به 2 گروه عمده تقسیم کرد .

1. -     لنف ادم اولیه : اختلال موجود در سیستم لنفاوی ممکن است به شکل ژنتیکی یا مادرزادی از بدوتولد وجود داشته باشد و سیستم لنفاوی در یک نقطه یا چند نقطه از بدن نتواند بطور مؤثر لنف را خارج کند که علت آن عدم تکامل سیستم لنفاوی است بطور مثال ممکن است علت آن عدم تکامل عروق یا مویرگهای لنفاوی یا دریچه های داخل عروق لنفاوی باشد . بارزترین علامت آن تورم عضو است . این اختلال می تواند در هرسنی بروز کند . اگر تورم از بدو تولد باشد یا در یکسال اول زندگی بروز کند به آن لنف ادم مادرزادی تیپ یک گویند ولی اگر از 1-35 سالگی بروز کند به آن لنف ادم تیپ2 زودرس گویند و در صورت بروز پس از 35 سالگی به آن لنف ادم تیپ2 دیررس می گویند .
2. -     لنف ادم ثانویه : عملکرد سیستم لنفاوی ابتدا طبیعی است و پس از صدمات وارد شده مثل له شدگی در اثر تصادفات ، برداشتن غدد لنفاوی با جراحی و سایر درمانهایی که برای سرطانها انجام می شود ، دررفتگی های مفصلی ، عفونتهای قارچی و باکتریایی و انگلی در سیستم لنفاوی اختلال ایجاد می شود .

لنف ادم ثانویه پس از درمان سرطان پستان :                                         شکل (1)  

تورم ناشی از تجمع لنف در بافت زیرپوستی بازوی سمت جراحی شده (شکل1) که شایعترین علت آن جراحی و رادیوتراپی مبتلایان به سرطان پستان است ( در این بیماران خارج کردن غدد لنفاوی آلوده به سلولهای سرطانی ضروری است چون سلولهای سرطانی از طریق عروق لنفاوی وارد نزدیکترین غدد لنفاوی شده و به نقاط دیگر بدن منتشر می شوند ) .

به طور خلاصه علت اصلی تورم لنفاوی دست پس از درمان سرطان پستان را می توان اینگونه توضیح داد که : تخلیه لنف پستان  و دست به طور مشترک از طریق غددلنفاوی زیربغل انجام می شود که در جریان درمان سرطان پستان باید این غدد تخریب شده یا برداشته شوند که در نتیجه خروج لنف دست دچار اختلال می شود . در چنین مواقعی تورم دست به صورت یک از عوارض شایع درمان سرطان پستان ظاهر می شود .

به طور متوسط از هر 4 یا 6 زنی که تحت درمان سرطان پستان قرار می گیرند ، تقریباً یک نفر مبتلا به لنف ادم می شود ، و در اغلب موارد در همان سالهای اول پس از درمان شروع می شود ( 97% موارد تورم دست همان 4 سال اول ظاهر می شود ). در ضمن شانس ابتلا به آن در بیمارانی که به دنبال جراحی ، شیمی درمانی و رادیوتراپی می شوند بیشتر از افرادی است که تنها رادیوتراپی می شوند .  

عوامل زیر احتمال ابتلا به تورم لنفاوی را افزایش می دهد :

8. چاقی
9. دیابت
10. سیگار کشیدن
11. سن بالای بیمار
12. عفونت در محل جراحی
13. کثرت غدد لنفاوی خارج شده
14. عدم مراقبت صحیح بیمار از دست خود
15. ضربه و صدمه های شدید به عضو مربوطه
16. رادیوتراپی در محل غدد لنفاوی خارج شده

زمان شروع تورم لنفاوی دست پس از درمان سرطان پستان :

تورم زودرس :

در چند روز اول پس از جراحی تورم حاد و گذرای خفیف در اثر بریده شدن عروق لنفاوی ایجاد می شود که در عرض یک هفته با بالاقراردادن عضو و انجام ورزش های مخصوص برطرف می شود .

6-4 هفته پس از جراحی تورم حاد به همراه درد به دلیل التهاب عروق لنفاوی (لنف آنژیت) یا وریدی (فلبیت) ایجاد می شود که با بالاقراردادن عضو و داروهای ضدالتهاب برطرف می شود .

تورم حاد می تواند به دلیل عفونت بافت نرم زیر پوست ناشی از نیش حشرات ، سوختگی یا صدمه های کوچک بافتی بوجود آید که برای درمان آن بالا نگه داشتن عضو به همراه مصرف آنتی بیوتیک ها نیاز است .

6. تورم لنفاوی زودرس موقتی است و در عرض 6 ماه از بین می رود .

تورم دیررس :

24- 18 ماه پس از درمان سرطان پستان ایجاد می شود . تدریجی ، مزمن و پیشرونده و بدون درد و نسبت به درمان مقاومتر است . اگر دیرتر از 24 ماه ظاهر شود ، احتمال عود تومور در زیربغل یا جدار قفسه سینه وجود دارد .

علایم تورم لنفاوی :

علایم اولیه اغلب نزدیک محل جراحی یا رادیوتراپی ظاهر می شوند که عبارتند از :

1. -     احساس سنگینی عضو                                            2- درد تیرکشنده یا ممتد در عضو

3- لمس توده سفت در محل جراحی                                 4- قرمزی ، گرمی و سایرعلایم عفونت در عضو

5- سفتی و افزایش ضخامت پوست در محل تورم                  6- ناراحتی و گزگز در محل جراحی

7- گرمی در بازو یا نیم تنه سمت جراحی همراه با قرمزی        8- تورم اولیۀ بازو ، دست ، شانه و قفسه سینۀ سمت جراحی

با پیشرفت بیماری ممکن است سفتی و محدودیت حرکتی در مفاصل ایجاد گردد . برای طبقه بندی بهتر بیماری مراحل زیر پیشنهاد شده است :

مرحلۀ صفر : سیستم لنفاوی دچار نارسایی است ولی بدن با بکارگیری مکانیسم های جبرانی تمام لنف تولید شده را از محل خارج می کند بنابراین تورمی مشاهده نمی شود .

مرحلۀ 1 : نارسایی سیستم لنفاوی به علت عدم تخلیۀ کامل لنف پیشرفت کرده و عضو متورم می شود که با فشاردادن ناحیۀ متورم فرورفتگی ایجاد می شود که پس از مدت کوتاهی پس از برداشتن فشار به حالت اول برمی گردد (ادم گوده گذار) . با بالاقراردادن عضو ظاهراً برطرف می شود (شکل 2) .                                                                      

شکل(2)               شکل(3)                 شکل(4)   

مرحلۀ 2 : تورم همراه با ایجاد بافت سختی به نام بافت فیبرواسکلروز رخ می دهد . با بالاقراردادن عضو تورم کمتر می شود ولی کاملاً از بین نمی رود . اختلاف قطر دو بازوی بیمار با نگاه قابل تشخیص است (شکل3) .

مرحلۀ 3 : تورم بسیار شدید همراه با تغییر رنگی و سختی پوست دیده می شود . ممکن است ضایعاتی شبیه زگیل روی پوست بوجود آید یا نشت مایع از منافذ زیرپوستی مشاهده شود (شکل 4) .

پیشگیری (بهترین راه مقابله با لنف ادم) :

1. -     نباید عضو را به حالت آویزان قرار دهید .
2. -     نباید از حمام سونا یا دوش آب داغ استفاده نمایید . 
3. -     نباید حرکات چرخشی ناگهانی در ناحیه شانه انجام دهید .
4. -     ورزش منظم انجام دهید اما از انجام بیش از حد آن خودداری کنید .
5. -     هرگاه در ناحیه شانه احساس درد یا خستگی کردید دراز بکشید و بازوی خود را روی بالش قرار دهید .
6. -     هنگام انجام کارهای منزل مثل شستشو یا آشپزی یا کار در باغچه از دستکش استفاده نمایید .
7. -     عضو خود را از تابش مستقیم آفتاب دور نگه دارید .
8. -     بازوی خود را از نیش حشرات و سایر جانوران محفوظ نگه دارید .
9. -     بازوی خود را همیشه تمیز نگه داشته و با کرم های غیرمعطر مرطوب کنید .
10. - با مشاهدۀ علایم عفونت مثل تب ، درد ، قرمزی و ... به پزشک خود اطلاع دهید .
11. - هرگونه خراش روی پوست را ابتدا با آب و صابون شسته سپس به پزشکتان اطلاع دهید .
12. - لباس زیر شما نباید تنگ باشد . خانم هایی که پستان بزرگی دارند باید از پروتز سبک استفاده کنند تا سنگینی آن باعث فشار روی عروق و غدد لنفاوی اطراف نشود .
13. - نباید کیف سنگین روی شانۀ سمت مبتلا آویزان کنید .
14. - نباید در دست مبتلا از ساعت مچی و زیورآلات تنگ استفاده کنید .
15. - ناخن ها را کوتاه نگه دارید .هنگام کوتاه کردن ناخن ها پوستتان صدمه نبیند و نباید گوشۀ ناخن را بگیرید .    
16. - هر روز حرکات ماساژی انجام دهید .
17. - برای زدودن موهای زاید بدن نباید از تیغ استفاده کنید .
18. - از صابون های غیرمعطر استفاده نمایید .
19. - بازوی خود را به آرامی و با آب ولرم بشویید .
20. - نباید هنگام حمام کیسه و وسایل خشن روی پوستتان بکشید .
21. - پس از حمام پوستتان را کاملاً خشک کرده و مطمئن شوید لای چین های پوستی نیز کامل خشک شده است .
22. - هر روز پوستتان را از نظر وجود ترک یا علایم عفونت بررسی نمایید .
23. - برای پاک کردن لاک ناخن از پاک کننده های استن دار استفاده نکنید زیرا استن ماده ای شیمیایی است که به راحتی جذب پوست می شود .
24. - از ناخن مصنوعی استفاده نکنید زیرا می تواند موجب عفونت های قارچی شود .
25. - از انجام مانیکیور در دست مبتلا خودداری نمایید .
26. - بریدگی ها را شسته و روی پماد آنتی بیوتیک بزنید و با گاز استریل بپوشانید .
27. - باید در طول روز از آستین کشی مناسب استفاده کنید و اگر خاصیت کشی آن ازبین رفت با صلاحدید پزشکتان آستین جدید تهیه کنید ( آستین کشی مانند جوراب واریس است که در دو جهت طولی و عرضی خاصیت کشی دارد و به کنترل تورم کمک می کند ) .
28. - مرتباً اندازۀ عضو را کنترل کرده و کوچکترین تغییر را به پزشکتان اطلاع دهید و منتظر پیشرفت علایم نشوید .
29. - وزن خود را در حد مناسب نگه دارید .
30. - از بازوی سمت مبتلای شما نباید خون یا فشار خون گرفته شود .
31. - در بازوی سمت مبتلای شما نباید واکسن یا سایر تزریقات انجام شود .
32. - نباید با بازوی سمت مبتلا کیف ، چمدان یا سایر وسایل سنگین را بلند کنید .                                                             

     

33. - هنگام مسافرت آستین کشی بپوشید یا دست خود را بانداژ نمایید .
34. - هنگام مسافرت بازویتان را روی بالش قرار دهید .
35. - هنگام پرواز مایعات زیاد بنوشید و از نوشیدن نوشابه های الکلی پرهیز کنید .
36. - همیشه هنگام مسافرت مرطوب کننده های غیرمعطر ، پماد آنتی بیوتیک و باندهایی با خاصیت کشی کم همراه داشته باشید .

رژیم غذایی :

رژیم غذایی خاصی وجود ندارد ولی کم کردن وزن می تواند مؤثر باشد . در ضمن نخوردن پروتئین به درمان لنف ادم هیچ کمکی نمی کند . غذاهای کم نمک همراه میوه و سبزی توصیه می شود . مصرف کافی مایعات مهم است ( مصرف کم مایعات باعث افزایش تورم می شود ) . شکلات و نوشیدنیهای کافئین دار مانند قهوه و چای را کمتر مصرف کنید زیرا کافئین باعث تولید ادرار بیشتر و ازدست دادن مایعات بدن می شود و به این ترتیب غلظت پروتئین ها در بافت زیرجلدی افزایش می یابد ، در نتیجه موجب افزایش تورم می گردد . مصرف الکل نیز اثری مشابه کافئین دارد .

ورزش :

علاوه بر بازتوانی نیروی بدنی بیمار ، از تورم لنفاوی پیشگیری می کند یا حداقل بروز آن را به تأخیر می اندازد . بهتر است ورزش ابتدا با حرکات آهسته آغاز شده و سپس تعداد و نوع حرکات افزوده شود . چهار مرحله برای انجام حرکات ورزشی در نظر گرفته شده است . حرکان مرحلۀ اول طوری طراحی شده که در مراحل اولیه فشار کمتری به بازو وارد گردد . در هر مرحله حرکت پیشنهاد شده را 5-3 بار انجام دهید و پس از اندکی استراحت با همین تعداد تکرار کنید و به مرور تعداد حرکات را به 10 بار بیفزایید . اگر انجام حرکتی مشکل بود تعداد آن را افزایش ندهید بلکه به جای آن حرکتی دیگر انجام دهید . ورزش را در 2هفتۀ اول پس از جراحی تنها با چند حرکت آن هم به تعداد کم آغاز کنید و به تدریج به 2 نوبت 30- 20 دقیقه ای برسانید . در هر نوبت ورزش را با تنفس شکمی (در حالیکه عضلات شکم را کاملاً منبسط می کنید هوارا از را بینی با دهان بسته وارد ریه های خود کنید و پس از 2 ثانیه با بازدم عمیق آن را خارج نمایید ، شروع کرده و با آن به اتمام برسانید .

ورزش ها را طبق مراحل زیر انجام دهید :

مرحلۀ اول : این حرکات برای کاهش تورم و سفتی و ناراحتی و تنش های عضلانی و تحریک ترمیم بافتی انجام می شود . سعی کنید در اسرع وقت پیاده روی را آغاز کرده و زمان آن را افزایش دهید .

1. -     شانه کردن مو : بازوی سمت جراحی را روی سطح صافی مثل میز تکیه دهید و به سمت عقب و پایین شانه بزنید ولی سرخود را به طرف بازوی سمت جراحی شده خم نکنید (شکل 5) .
2. -     چرخاندن شانه ها : شانه ها شل و آرنج اندکی خم شود و هرکدام از شانه ها یک دایره کامل به سمت جلو ایجاد کند . این حرکت را 5 بار تکرار کنید و پس از استراحت 5 بار به سمت عقب انجام دهید (شکل 6).
3. -     فشار دادن دست روی توپ : توپ پلاستیکی یا چیزی مشابۀ آن را در کف دست خود فشار داده و سپس رهاکنید (شکل7)            شکل(5)                        شکل(6)
4. -     بستن دکمه در پشت : در حالت ایستاده و پاها به اندازۀ عرض شانه باز باشد . دستها را در پشت بدن به هم نزدیک کرده و به تدریج بالابرید سپس رهاکنید (شکل8) .
5. -     کشیدن حوله یا روسری به پشت بدن به صورت مورب : وضعیت دست ها را جابجا کنید (شکل 9) .
6. -     بالا بردن کف دست روی دیوار : حرکت روبه جلوی شانه ها را تقویت می کند . دست ها را تاحد امکان روی دیوار بالا برده و سپس به آرای از همان مسیر به پایین بازگردانید تا بار دیگر کف دست ها در راستای شانه ها قرار گیرد . هر بار میزان بالا بردن دست ها را علامت بزنید و اگر نتوانستید دست ها را تا علامت روز قبل بالا برید نگران نشوید و حرکت را بار دیگر تکرار کنید (شکل10) .                                                                                                                      شکل (8)                   شکل(9)                            شکل (10)
7. -     کشیدن بازو با طناب روی در : روی زمین یا صندلی بنشینید و در را بین دو پای خود نگه دارید . هر بار سعی کنید دست سمت جراحی را بالاتر ببرید (شکل 11) .
8. -     بالابردن میله یا حوله یا پارچه جلوی بدن : کف دستها رو به پایین و آرنج ها کاملاً باز و فاصلۀ بین دست ها حدود 60 سانتی متر باشد . با هر بار بالا آوردن میله تنفس شکمی انجام دهید (شکل 12) .                        شکل(12)                                        شکل(11)
9. -     بردن میله به طرفین از جلو و پشت : این حرکات را 5 بار تکرار کرده و هر بار دامنۀ حرکت را بیشتر نمایید(شکل13 و14).     شکل(14)              شکل(13)       

مرحلۀ دوم :

این حرکات برای تقویت عضلات و افزایش قدرت حرکت مفاصل در قسمت فوقانی بدن است . این حرکات را در 6 هفتۀ اول پس از جراحی انجام دهید و همزمان پیاده روی را افزایش دهید .

1. -     کشیدن عضلۀ سه سر بازو به طرفین : اگر در گردن یا شانه ها احساس درد کردید سر را اندکی به جلو خم کنید و سپس حرکت را انجام دهید (شکل 15)
2. -     کشیدن بازو در سطح افقی در وضعیت درازکش : به سمت نیم تنۀ سالم خود دراز کشیده و سر را روی باش کوچکی قرار دهید . سعی کنید گردن و ستون فقرات در امتداد هم قرار گیرند . زانوها را 90 درجه خم کنید . عضلات شکم را منقبض کرده و هر دو دست را به سمت جلو ببرید طوریکه بازوی بالایی روی بازوی پایینی و کف دست ها رو به هم باشد و انگشتان و مچ دست ها کشیده و صاف باشد . همزمان با دم عمیق بازوی بالایی را بالا آورده و در راستای شانه ها نگه دارید و همزمان با بازدم عمیق به آرامی بازو را پایین ببرید (شکل16) .                                              شکل(15)                                                                           شکل(16)

مرحلۀ سوم :

این حرکات را 6-10 هفته پس از جراحی شروع کنید و همزمان پیاده روی را افزایش دهید و رکاب زدن روی دوچرخه ثابت را نیز می توانید از این مرحله شروع کنید .

1. -     کشیدن توپ به جلو : با استفاده از توپی با خاصیت ارتجاعی مناسب . دستها روی توپ به فاصلۀ 30 سانتی متر قرار بگیرد . طی بازدم عمیق توپ را به جلو برده و بالاتنه و بازوها را با تکیه زانوها روی زمین کاملاً به جلو بکشید . با انقباض عضلات شکمی و نگه داشتن مستقیم سر و گردن ( صورت رو به زمین ) تعادل بدن را حفظ کنید . در حال انجام دم توپ را به عقب کشیده و بدن را به حالت اول بازگردانید (شکل17) .
2. -     کشش چرخشی شانه ها : میله ای را با دست سالم خود در پشت و پایین بدنتان نگه دارید و با دست سمت جراحی شده از بالای شانه ها سر دیگر میله را بگیرید . هر دو دست را تا جای امکان به سمت مرکز میله به هم نزدیک نمایید . دم عمیقی انجام داده و طی بازدم به آرامی با دست سمت جراحی میله را بالاتر بکشید تا حدی که در دست دیگر احساس کشش کنید و چند ثانیه در این حالت بمانید و باردیگر با انجام دم میله را به پایین و حالت قبل برگردانید . این حرکت را 4 بار تکرار کنید سپس وضعیت دست ها را جابجا کنید (شکل18) .                                                                      شکل(17)                                                                                      شکل(18)

 

 

مرحله چهارم :

حرکات این مرحله برای استحکام بخشیدن ، تقویت و افزایش قدرت حرکت در تمام بدن است . این حرکات را می توان 10 هفته پس از جراحی انجام داد . دراین مرحله بیمار باید حرکات بیشتری مثل دوچرخه زدن ، بالارفتن آهسته از پله ها ، راه رفتن با سرعت متوسط و شنا را انجام دهد .

1. -     بالاکشیدن یک پا : برای تقویت عضلات شکم ، کمر و پاها می شود . بالش کوچکی زیر گردن قرار دهید . مچ پا خم شده و کشیده باشد . این حرکت را برای هر پا 6 بار تکرار و سپس استراحت کنید . پس از اندکی استراحت زانوها را خم کرده و روی شکم قرار دهید و دستها را درو زانوها حلقه کرده و پاها را بغل کنید تا کمر شما کشیده شود (شکل 19) .
2. -     حرکت پروانه ای معکوس : باعث تقویت عضلات خلفی شانه ها می شود . با شکم روی توپ بزرگ و نرمی تکیه دهید . لگن در پشت و پایین توپ قرار گیرد و گردن صاف و روبه زمین باشد . بازوها در طرفین توپ آویزان و کف دست ها رو به توپ قرار گیرد . طی دم هر دو بازو را در طرفین توپ بالا بیاورید تا جایی که شانه ها از پشت به هم فشرده شوند . مدت کوتاهی در این وضعیت بمانید و سپس طی بازدم دستها را پایین ببرید . این حرکت را با 5 بار در روز شروع کرده و به تدریج به 20 بار در هر نوبت برسانید و بین هر 10 حرکت اندکی استراحت نمایید (شکل20) .                                                

  شکل(19)                       شکل(20)

درمان غیردارویی :

1. -     بالانگه داشتن عضو
2. -     ورزش : سرعت تخلیۀ لنف هنگام ورزش 15 برابر افزایش می یابد (با نوشیدن آب مانع افزایش زیاد دمای بدن شوید – پس از پایان ورزش استراحت کرده و بازو را بالانگه دارید – به آرامی ورزش کنید و بازوی مبتلا را خسته نکنید)
3. -     آستین های کشی : با وارد کردن فشار خارجی به عضو مایع لنف را از انتهای عضو به سمت محل اتصال عضو به بدن حرکت می دهند . این آستین ها طوری تهیه شده اند که فشار وارده در انتها حداکثر و در ریشۀ عضو حداقل باشد .
4. -     ماساژدرمانی : ماساژ سطحی پوست که موجب افزایش سرعت جریان لنف می شود . با انجام این ماساژ مسیرها و عروق فرعی بین عروق لنفاوی باز می شود و باعث افزایش سرعت تخلیۀ لنف می گردد ( از انجام هرگونه ماساژ خشن روی عضو مبتلا به لنف ادم خودداری کنید ) .                                                                                                 
5. -     روش احتقان زدایی ترکیبی : نوعی فیزیوتراپی شامل ماساژ درمانی سطحی پوست ، بانداژ چند لایه ، ورزش و مراقبت از پوست است که باعث کاهش و کنترل تورم  می شود ( برای بانداژ هرگز از باند کشی معمولی استفاده نکنید چون به عروق بازوی شما آسیب می زند – باندها را هر 2-3 روز یکبار با موادشویندۀ ملایم مثل صابون یا شامپو بچه بشویید تا خاصیت کشی خود را از دست ندهد – هنگام ورزش بانداژ کشی داشته باشید – طی روز آستین کشی بپوشید و شبها با در آوردن آستین کشی عضو را بانداژ کنید – هر 6 ماه یکبار آستین کشی جدید تهیه کنید )
6. -     پمپ های فشاری : به طور متناوب طبق برنامه ای خاص پر و خالی می شوند . از عوارض آن تجمع لنف در تنه است .             
7. -     جراحی : چون عامل اصلی را از بین نمی برد مجدداً در عرض 3- 4 سال دوباره تورم با ظاهری ناخوشایند ظاهر می شود .
8. -     لیزر درمانی : بیمار 3 هفته تحت تابش لیزر سرد یا کم توان قرار می گیرد و پس از 8 هفته استراحت این دوره درمانی تکرار می شود .

درمان دارویی :

اثر کمی در درمان این نوع تورم دارد .

عوارض لنف ادم ( در صورت ادامۀ روند بیماری) :

1. -     عفونت
2. -     احساس سنگینی و ناتوانی
3. -     درد
4. -     سرطان ثانویه (لنف آنژیوسارکوما)
5. -     اثرات روانی